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住院病历质量奖惩方案（试行）

发布时间：2019-01-18  点击数：4681  作者：

各相57365z线路检测中心科室：

　　为提高我院病历书写质量，保证医疗文件的连续性、系统性、完整性、防止医疗纠纷，保障医疗安全，根据卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《病历书写规范》（最新版2014）相57365z线路检测中心要求，借鉴其他医院成功经验,结合我院实际，特制定病历质量奖惩实施方案。

　　―、病历质量分级

　　（一）病历质量实行三级质量控制：三级质控分≥90分为甲级病历，三级质控分≥75分而＜90分为乙级病历，三级质控分＜75分为丙级病历，一份病历中存在357365z线路检测中心乙级条款者为丙级病历。

　　（二）甲级和乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。

　　（三）归档病历甲级率≥90%。

　　二、三级质量监控体系

　　（一）一级质量监控：书写病历医护人员，负责认真规范书写病历并初步把57365z线路检测中心，杜绝丙级病历，尽量减少乙级病历；

　　（二）二级质量监控：各临床科室成立由科主任、护士长及医疗技术骨干（质控医师和质控护士）组成的科室质控小组。科室病历质控人员负责本科室运行病历和出院病历的全面质量检查，重点57365z线路检测中心注运行病历书写质量；

　　（三）三级质量监控：由医院病案管理委员会负责，医务科组织院病历检查小组检查、分析和评估病案质量，提出解决存在问题的对策措施，并指导、监督临床科室抓好落实。

　　三、考核方法

　　（一）归档病历每月由医务科负责组织抽取及检查考核。运行病历由医务科、护理部各自随机抽查，医疗检查每名医生不少于2份，护理部每科每周随机抽查5份；

　　（二）医务科牵头每月10日前完成归档病历抽取（抽取数量≥ 1份/医生），15日前完成医疗部分检查交护理部检查，18日前完成护理部分检查。在每月20日前由医务科将上月病历检查、奖励、处罚情况汇总，报分管院长、院长批准后交经管科从当月奖金中兑现；

　　（三）出院病历归档时间：患者出院后7天内归档：其时限分配原则上管床医生最迟在病人出院后第5天将出院病历整理好交给科主任审签：科主任在病人出院后第7天将病历提交病案室归档。各科主任对本科病案质量负有全面责任，每份出院病案务必仔细审查，签字后方可上交给病案室，凡送到病案室的病历视为合格病历归档；

　　（四）上月末应该归档的病历必须在本月初7日前归档，拖延归档病历每份每天处罚当事医生10元，由病案室负责统计报财务科；

　　（五）本实施方案中缺某项记录是指在检查时发现没有该份记录或该份记录已经在电脑中完成但未打印，某项记录超时是指在检查时该项记录已经在电脑中完成，但超过规定时限未打印归入纸质病历中（电子病历要求满页打印）；

　　（六）奖罚标准

　　1.病历书写奖励（血透病历、碎石病历、白内障病历等简易病历不纳入统计）：归档顺产及未满24小时甲级病历每份奖励10元，归档非手术甲级病历每份奖励20元，手术、病危甲级病历每份奖励30元；当月检查中发现丙级病历，即取消书写该病历主管医生当月所有病历涉及的奖励（含护理及质控）。奖励分配原则：书写病历床位医生55%：医疗质控人员（科主任、质控医生，由科主任分配）20%：护士25%（其中护士长、质控护士各占20%，科内护士占60%）；平产病历奖励分配原则：书写病历床位医生40%：医疗质控人员（科主任、质控医生，由科主任分配）20%：护理：40%。

　　2.病历书写处罚：

　　病历检查以《病历书写规范》（最新版2014）“第四节病历质量评定标准”及“护理文件书写质量评价标准（P463）”为考核标准，无明确标准的由质控人员参照病历书写规范质控标准考核。

　　（1）归档丙级病历每份处罚500元；

　　（2）归档、运行病历中出现的丙级条款（构成丙级病历按丙级病历处罚），每处处罚50元；

　　（3）归档、运行病历中出现的乙级条款（评分细则中5分条款，视为乙级条款），每处处罚20元；

　　（4）余缺陷每处处罚5元；

　　（5）上级专家来院检查发现重大病历质量缺陷处理：每份丙级病历处罚1000元；病历质量其它缺陷问题按其责任程度酌情处罚；

　　（6）因病历书写缺陷造成医院在医疗纠纷处理中承担责任，每份病历处罚起步1000元，根据情节加重处罚，同时执行本院“医疗纠纷责任追究制度”；

　　（7）罚款分配原则：运行病历、存在缺陷、乙级条款的归档病历仅处罚书写病历床位医生；归档病历：丙级条款、一份病历3处及以上乙级条款罚款：病历书写床位医生2/3：质控人员（科主任、质控人员）1/3，护理处罚分配参照上述标准。

　　（七）严格按照卫生部同级医疗机构检查结果互认工作通知精神，本县内暂只认同中医院的病理报告、影像检查结果等。      

　　（八）57365z线路检测中心于拷贝问题：电脑录入病历，一定要“新”写，而不是“拷贝”。从病人入院时起做到：采集病史详尽，体检到位，资料确实，辅检完整。然后将所有资料进行综合分析，脱离病历原模板的内容，具有新病人病种、病程57365z线路检测中心性的完整。并养成完成一段或一页时及时校对修正差错的好习惯，当班的事当班完成。

　　本实施方案从2016年1月1日起执行，既往规定与本实施方案内容有冲突的，以本实施方案为准。本实施方案由医务科负责最终解释，并根据方案运行情况及时修订完善。

凤阳县人民医院

                                  2015年12月14日

抄报：县卫计委

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