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凤阳县人民医院医共体试点运行新农合

发布时间：2019-01-10  点击数：1526  作者：

基金使用及管理办法（试行）

 
　　为规范新农合结报程序，加强我院和医共体成员单位间的合作，强化基金管理，保证基金安全，推进医共体工作。根据上级部门印发的《县域医共体试点运行绩效考核工作指导方案》的通知(皖卫基层[2016]1号)和凤阳县人民政府印发的《凤阳县县域医疗服务共同体试点工作实施方案》的通知（政秘[2016]3号），及县卫计委印发的《凤阳县县域医共体之间及体外医疗机构“购买服务”的结算办法》的通知（凤卫医[2016]96号）等相57365z线路检测中心文件规定，结合我院医共体工作实际，特制定本管理办法。
　　一、成立组织
　　组 长: 汤继东
　　副组长：杜文卫
　　成 员: 徐祝勤 傅继荣 潘治国 刘永霞 刘丹丹
　　李让玉 钱正萍 刘德军 王新海 缪夕友
　　刘宜芝 曹凤光 方 芳 张金花 马晓红
　　下设一办二组，即办公室、审核组和临床组，办公室地点设在医保办，刘永霞任主任，方芳任副主任，负责日常工作的协调与管理；审核组地点设在县新农合，马晓红任组长，成员金国荣、褚慧慧。具体负责各成员单位所有报补材料的审核和各项核心指标的监控，及各成员单位的协调和指导工作；李让玉任临床组组长，成员根据工作需要随时抽调，负责各成员单位的临床业务指导和问题材料的复核,及对存在问题最终定性作为处罚依据。
　　领导小组每季度召开一次专项工作例会，定期分析基金管理、使用情况。根据工作需要，也可随时召开。
　　二、结算办法
　　（一）设立新农合基金专用账户。新农合基金必须专款专用，不得用于参合农民医疗费用补偿以外的任何支出。
　　（二）为保障各单位新农合工作的正常运行和基金安全，对于住院病人我院将及时拨付各单位当月实际垫付款合规费用的80%，20%将纳入季度考核，根据考核结果进行结算。村卫生室门诊和慢性病产生的费用将按各成员单位的初审和我院审核组审核结果每月及时拨付合规费用。
　　（三）县域医共体牵头单位之间的费用结算按照《凤阳县县域医共体之间及与体外医疗机构“购买服务”的结算办法》进行结算。为保障新农合工作正常开展，减少资金垫付压力，两家医院应按季度结算垫付资金，结算金额由两家牵头医院提供,经县合作医疗管理中心复核后直接划拨。
　　（四）新农合按人头预算包干结余资金的分配比例和方式及对各成员单位的考核办法，将按照《县域医共体试点运行绩效考核工作指导方案》（2015版）皖卫基层[2016]1号文件执行。
　　三、审核、考核办法
　　我院将以上级部门规定的核心指标及重点工作作为审核、考核的主要内容；以县合作医疗管理中心监测数据为考核的主要依据，随机对各成员单位的医疗质量和基金使用情况进行考核，发现问题及时上报并积极采取有效的方式进行处理。
　　（一）审核、考核方式
　　1.审核组在合作医疗管理中心的指导下现场办公，审核标准和核减依据按县卫计委下发的《57365z线路检测中心于加强新农合医疗费用审核工作的通知》（凤卫医[2015]64号）文件执行。审核人员要认真、客观审核各单位材料，并在审核结果上签字确认。
　　2.审核组成员要随机审核各成员单位的报补材料，每月加大对问题较多单位材料的审核力度。把审核过程中发现的问题详细记录，并以书面形式反馈给各成员单位和领导小组。每月做好账目上的往来及核心数据的监控，发现问题及时汇报领导小组。
　　3.我院将组织专家对本辖区内就医材料进行检查，发现问题及时提交县卫计委和县合作医疗管理中心处理。
　　4.在县合作医疗管理中心每季度运行分析监测和有57365z线路检测中心情况“直报”基础上，根据中心提供的监测数据，组织相57365z线路检测中心人员在县新农合管理中心的指导下对医共体成员单位进行考核。
　　（二）考核时间
在卫计委的组织下每季度对各成员单位进行一次专项考核；各卫生院每季度对其所辖村卫生室进行考核；将考核结果纳入年度奖惩和结余基金的分享。
　　（三）考核指标及核减资金办法
　　1.新农合住院病人的次均费用与去年同期相比不得明显上涨，且不得高于全省同级同类医院平均水平。新农合住院可补偿费用占比、新农合住院实际补偿比与去年同比均不得明显下降，且不得低于全省同级同类医院平均水平。本乡镇病人在乡镇外和县外住院的人数与去年同期相比需减少。各成员单位应按照医共体转诊转院管理规定:转诊优先选择县级牵头单位，尤其是外科、妇产科等本院不具备收治条件的患者，应积极上转，并将此项工作纳入年底考核，根据考核结果给予奖励，具体办法待定。坚决杜绝买卖病人现象。上述违规核减办法按照皖卫基层[2016]1号文件执行。
　　2.各成员单位以核定床位数为基数收治病人，住院总床日数不得超出核准床日数。核减公式：{实际住院日-（核定床位数×当月天数）}×（当月费用总额/实际住院日）。
　　3.“三费”控制必须采取严厉措施。医共体成员单位均必须接受“三费”控制考核，按照县域医共体和新农合的考核标准，不得突破“三费”涨幅限制，超出部分新农合基金不予支付。核减公式：（该医疗机构次均“三费”涨幅-允许的宽限）%×该医疗机构参合住院人次数×该医疗机构次均“三费”。2015年度“三费”占比≥65%的医疗机构，本年度“三费”同比涨幅应控制1%以内；2015年度“三费”占比在55%-65%之间的医疗机构，本年度“三费”同比涨幅应控制在3%以内；2015年度“三费”占比≤55%的医疗机构，本年度“三费”同比涨幅应控制5%以内；县域外住院患者比例明显下降的医疗机构，本年度“三费”控制指标可考虑酌情放宽1―257365z线路检测中心百分点。
　　4.成员单位应严格监管所辖村卫生室遵守新农合门诊统筹规定。村卫生室发生以下行为之一：①虚增虚构门诊人次；②虚增虚构处方费用；③串换药品；④分解处方获取一般诊疗费；⑤盗刷参合农民的二代身份证。即扣除该卫生室当月所有门诊垫付款，乡镇卫生院还需及时撤销该村卫生室当月上报数据。同时扣减村卫生室隶属乡镇卫生院结余基金的分享。
　　四、具体要求
　　（一）各单位必须认真查验参合人员身份。按规范填写《参合人员身份确认表》，经床位医生、责任护士签字，农合办盖章，做到人人必查。随补偿材料一起报送，对未按要求报送的，审核组不予受理，直接扣除该份材料的所有费用。
　　（二）使用自费项目必须知情同意。使用自费药品和诊疗项目的，必须由患者本人（或直系亲属）签字确认，确认表随补偿材料一起报审，材料不齐全的直接拒付垫付资金。
　　（三）住院病人必须在病房内治疗。所有住院患者不得在输液大厅治疗，我院将随机抽查，对未安排床位，集中在输液大厅治疗的，不认可当次住院所有费用，相应补偿由经治医院自行承担。
　　（四）外伤病人必须及时公示。各成员单位必须按照新农合意外伤害补偿程序办理补偿申报，对辖区内所有外伤及我院外伤患者及时进行补偿前公示，并在规定时间内上报公示结果。未及时上报公示结果，影响患者补偿的费用，由责任单位承担。
　　（五）各成员单位及57365z线路检测中心人不得以任何方式与理由套取农合基金，一经查处，依法追究相应责任。
本办法自2016年6月1日起试行。

 
凤阳县人民医院
2016年5月27日